Пасман Н.М., Бачурина Т.В., Бурухина А.Н., Каменская В.Н.
Управление здравоохранения мэрии Новосибирска, Новосибирский государственный университет, Родильный дом МУЗ МКБ № 1, Новосибирск

В последние 15 лет особое внимание уделяется исследованию аутоиммунных реакций к фосфолипидам – универсальным компонентам биологических мембран организма.

Одним из основных клинических критериев антифосфолипидного синдрома (АФС) является синдром потери плода, связанный с нарушениями в сосудистой системе плаценты. Доказана патогенетическая роль антифосфолипидных антител в нарушении имплантации, инвазии трофобласта и полноценного функционирования маточно-плацентарно-плодового комплекса на протяжении всего срока гестации [Katteh W.H., 1997; Rai R., Regan L., 1998; Caruso A. et al., 1999]. В акушерско-гинекологической практике присутствует целый спектр клинических проявлений от самопроизвольных выкидышей на малых сроках до антенатальной гибели плода на фоне тяжелого гестоза.

Учитывая увеличение риска перинатальных потерь и высокую частоту развития тяжелых осложнений со стороны матери при АФС, чрезвычайно важным представляется изучение особенностей течения беременности у пациенток с наличием антител к фосфолипидам.

Было проведено клинико-инструментальное и лабораторное исследование 126 беременных, имеющих в анамнезе синдром потери плода (68,5%), тяжелый гестоз (22,6%), в том числе преэклампсию и эклампсию, тромбоз периферических сосудов или рецидивирующие тромбофлебиты (42,5%), явления острого нарушения мозгового кровообращения (10,8%) или частые мигренеподобные головные боли (30,2%).

Первичное исследование системы гемостаза проводилось в лаборатории гемостаза Института терапии СО РАМН (зав. лаб. А.А. Громов), где были выявлены волчаночные антикоагулянты в различных титрах. Кроме того, проводили скрининг-тест на наличие антител к кардиолипину, а при получении достоверных тиров, их фракционирование по классам.

Беременным с наличием антител к фосфолипидам в критические сроки предлагалось госпитализация в ОПБ родильного дома МКБ № 1. В комплекс диагностических мероприятий в условиях ОПБ было включено общеклиническое обследование с оценкой варианта и степени тяжести течения гестоза, ультразвуковая фето- и плацентометрия, допплерометрия маточно-плацентарного кровотока, кардиотокография. Исследование системы гемостаза включало: гемолизат-агрегационный тест (ГАТ), протромбиновый индекс (ПТИ), аутокоагуляционный тест (АКТ), коалиновое время свертывания (КВС), активированное парциальное тромбиновое время (АПТВ), тромбиновое время, концентрацию фибриногена, растворимые фибринмономерные комплексы (РФМК), антитромбин III, общую фибринолитическую активность.

Средний возраст беременных составил 26 лет. В 65% случаев соматический анамнез был отягощен хроническими воспалительными заболеваниями (хронические ЛОР-заболевания, хронический пиелонефрит), отмечены проявления экземы, аллергические реакции. Среди женщин с АФС преобладали повторнобеременные (68,1%). У 82% обследованных в акушерско-гинекологическом анамнезе было первичное и/или вторичное бесплодие, самопроизвольные выкидыши, антенатальная гибель плода на фоне тяжелого гестоза. Взаимосвязи с наличием внутриматочной инфекции и специфическими возбудителями у данного контингента беременных выявлено не было.

Течение настоящей беременности в 100% случаев осложнялось угрозой самопроизвольного выкидыша на различных сроках гестации, причем в 25% беременные указывали на наличие мажущих кровянистых выделений из половых путей. Следует отметить, что традиционное лечение угрозы самопроизвольного выкидыша даже в условиях стационара оказывалось длительным и малоэффективным.

В подавляющем большинстве случаев нами отмечено раннее, до 30 недель беременности, развитие симптомов гестоза, среди вариантов его течения преобладали бисимптомный и классический. В 32% случаев степень тяжести гестоза была расценена как тяжелая. В 14% случаев наблюдали появление лабораторных маркеров холестатического гепатоза.

Для беременных с антифосфолипидным синдромом характерно более частое выявление СЗРП, обусловленное, по-видимому, ранним нарушением структурности плаценты. При ультразвуковой плацентографии находили свежие и старые инфаркты, очаги кальциноза, обширные фибриноидные скопления. При допплерометрии определяли нарушения маточно-плацентарного кровотока I – III стадии.

Проводя сравнительный анализ титров волчаночного антикоагулянта между группами женщин с неудачными попытками вынашивания беременности и беременными на поздних сроках, мы пришли к выводу, что вынашивание беременности возможно при низких и, реже, умеренных титрах. При высоких титрах вынашивание беременности без своевременной коррекции, как правило, приводит к фатальному исходу.

При исследовании системы гемостаза у обследуемых беременных нами выявлены нарушения в тромбоцитарном, коагуляционном, антикоагуляционном и фибринолитическом звеньях. Количество тромбоцитов в среднем составило 180±36*109/л, при этом показатели ГАТ свидетельствовали о высокой агрегационной активности тромбоцитов. Наиболее распространенные показатели коагуляционного звена системы гемостаза ПТИ, АПТВ и, отчасти, ТВ соответствовали норме. Подобные парадоксальные изменения объясняются удлинением времени фосфолипидзависимых тестов in vitro при наличии антител к фосфолипидам и маскированием признаков истинной гиперкоагуляции. Показатели АКТ, напротив, свидетельствовали о выраженной тромбинемии и гиперкоагуляции.

О развитии ДВС-синдрома свидетельствовало повышение концентрации фибриногена (5,6±0,2 г/л) и появление РФМК. Наибольшие нарушения регистрировались в антикоагуляционном звене системы гемостаза – количество антитромбина III было снижено во всех случаях до 64±2,7%, при норме 80-120%. Общая фибринолитическая активность крови также была снижена.

Повышение коагуляционного потенциала и функциональной активности тромбоцитов, снижение антикоагуляционной и фибринолитической активности крови свидетельствует о нарушении динамического равновесия в системе гемостаза и ведет к развитию тяжелых осложнений, в том числе раннем присоединении ДВС-синдрома, несмотря на то что, ряд коагулологических показателей находятся в пределах нормативных значений.

Морфологическим подтверждением патологического влияния антифосфолипидных антител на организм явился комплекс структурных нарушений в плаценте. При этом морфологические изменения наблюдаются во всех компартментах плаценты.

Таким образом, учитывая высокий риск развития осложнений во время беременности на фоне наличия антифосфолипидных антител необходим динамический мониторинг показателей системы гемостаза, титра антифосфолипидных антител и состояния фетоплацентарного комплекса.

Терапевтическая тактика определяется риском потери плода, а также лабораторными критериями (титром антифосфолипидных антител и выраженностью гиперкоагуляции).

Как хорошо ничего не делать, а потом отдохнуть!



Хочу, чтобы в старости у меня была подруга, которой можно было позвонить и старческим дрожащим голосом воодушевленно заорать: Ну чё, старая коза, когда пойдём пенсию тратить?!!